2024年12月4日，联合卫生集团保险部门的首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）在纽约曼哈顿中城区的胸部被枪杀，并在被送往医院后去世。媒体报道说，警方认为这是针对性的攻击。枪手逃离五天后被警察逮捕。

这本来应该是一场悲剧，但是美国互联网充满了“极大的愉悦”气氛。为什么医疗保险业在美国臭名昭著，但在美国却是徒劳的？本文旨在揭示美国最强大，最低钥匙和最底线的运营机制。除了干预失败的业务外，这项业务甚至如何在任何方面都在各个方面做到这一点？在美国被证明失败的40年医疗自由化道路是如何的？

▍如果您是资本主义，您会选择从事哪种业务？

首先，我们必须穿越周期，并确保干旱和洪水的收获。例如，尽管金融业有利可图，但它具有极大的波动性和高风险。最好的业务应该是低风险和高回报，在亲切时期赚钱，并在反周期时期赚钱。

其次，市场是巨大的，生活是必要的。例如，尽管奢侈品消费行业的毛利润丰富，但潜在的消费者人口却有限。富人从来都不是一个支持整体消费的群体。最好的业务必须满足中产阶级和富人和穷人的需求，并且必须将价格歧视带到极端，并且每个班级都有自己的收获方式。

第三，工业链需要高专业精神，复杂性和秘密性，公众无法轻易理解。例如，尽管食品，衣物，日常必需品和其他与食品，衣物，住房和运输相关的行业的市场很广泛，但它们太简单了，中间链接太少，并且没有足够的空间来增加每个链接中的利润。复杂而隐藏的工业连锁店不仅可以为政府监督带来巨大的障碍。如果某个链接受到监管，资本可以将利润转移到其他多个链接；它还可以为市场通道设置非常高的门槛。后来的人很难挑战已经形成某些优势的第一派（尤其是垄断寡头垄断者）。

第四，我们必须是轻资产，低成本并避免进行大量的研发投资，因为资本运营的核心之一是控制成本。因此，排除了高科技和高端制造业。理想的业务是成为中间人，并在价格上有所作为。

简而言之，这个行业必须指出各个层面的巨额利润。同时，它必须使政府无法控制它，而其他资本无法移动它。

通过上述排除方法，“最完美的业务”的选项不多。

当我们盘点美国标准普尔500家公司的前25家收入公司时，我们会发现8个是“大健康组织”。相比之下，互联网公司仅考虑其中4个。

以下九个大型健康巨头分裂了美国医疗和健康行业的份额。您可能从未听说过的这些名字是悬挂在每个美国人头上的吸血怪物。该行业占美国GDP的18％以上。

2021年，互联网巨头亚马逊，金融巨头摩根大通和巴菲特共同成立了一家名为Haven Healthcare的医疗保险公司，雄心勃勃地尝试进入医疗和健康市场。他们的动机非常简单，即减少自己公司员工的医疗保险支出。但是，经过不到三年的运营，Haven Healthcare宣布关闭。这三个巨人Bezos，Buffett和Jamie Dimon的梦想团队代表了互联网和金融行业的强大资本力量，并且不能进入这个“独立的王国，无法插入针头，无法倒入水”。

▍自由化的鬼

之所以被称为“大健康小组”的原因是因为这些公司的业务无所不包，并且不能简单地通过“销售保险”，“销售医学”和“看医疗治疗”来总结它们。无论您是贫穷，健康，健康还是生病，只要您是一个呼吸的美国人，您的日常生活就很难摆脱他们与他们的关系。

DA Health Group拥有广阔的业务领域，创造性和原则性业务，重点关注中间人的业务：

1。产品中介：由批发药品经销商和在线药房代表。

2。医疗服务提供商：由医院，医生，零售药店和全面的医疗系统代表。

3。金融中介：由保险公司和药品福利经理（PBMS）代表。

美国的医疗保健并不总是那么糟糕。就像美国其他主要领域（例如教育，技术，经济等）并非总是如此失败。当我们探索美国如何踏上衰落之路时，我们通常无法避免这段时间：在1980年代 - 里根政府完全开放了新自由主义的时代，医疗领域肯定不会幸免。

从上图可以看出，自1980年代以来，美国的医疗护理一直走上了不寻常的道路。通常，如果该国人均医疗支出增加，则相应的人均预期寿命将得到显着提高，并且效果将立即产生。但是，自1980年代以来，美国的人均医疗支出迅速增长，而人均预期寿命已经慢慢发展，在发达国家中排名最后。

在1980年代之前，美国医疗服务仍然具有相对强大的公共属性。里根政府主要做以下两件事：

1。大大减少公共卫生投资。在里根政府的初期，他将政府的医疗补助支出减少了18％以上，卫生与公共服务部预算预算25％。

2。全面减少监督。例如，某些州的医院和保险公司的非营利要求被废除了，投资者拥有的，股东驱动的股东驱动和以利润为导向的“托管医疗保健”以全方位的方式启动，并很快占据了市场。

“托管医疗保健”的概念似乎是进步的，但实际上核心是控制成本。它声称要实施减少不必要的医疗费用并提高效率的目标。实际上，医院通常通过降低服务质量甚至不提供服务来控制成本。例如，医生减少了访问的时间，家庭全科医生阻止患者轻松地指代专家，从而导致必要的治疗。保险公司通过降低保险报销范围，拒绝确保高风险团体，限制承保医院/医生的范围，并没有错过任何增加保费的机会来控制成本。

但是医疗服务类似于教育。一旦短期削减成本，它将只会使国家健康状况长期恶化，并大大增加整个社会的未来医疗费用。同时，营利性公司不仅可以对控制成本和增加的支出感到满意，而且还将通过不断扩展和整合工业链来追求更高的利润。

简而言之，在“减轻患者负担”的旗帜下，托管护理不仅不仅减少了患者的支出，而且还增加了各个方面患者的经济和健康负担。

▍美国专业医疗保健案例：毒品福利经理（PBM）

毒品福利经理（PBM）是美国资本主义医疗服务的经典案例。这个行业在其他国家闻所未闻，在美国获得的收入高于最大的制药公司。该行业的垄断水平已达到顶峰。美国三个最大的PBM的市场份额超过80％，超过1.8亿人。

从理论上讲，PBM的主要任务是代表保险公司与制药公司协商定价，并确定范围，保险偿还药物的比例，指定的报销位置等。因为PBM代表整体，具有高价的便力，它允许患者以较低的价格获得药品。

但是，在现实生活中，PBM并未根据制药工厂提供最优惠的价格做出决定，而是在哪个制药工厂提供的最高折扣。这种回扣不仅是完全合法和合规的，而且还是PBM收入的主要来源之一。为了增加销售，制药公司需要在保险报销中努力为PBM的优先处理，因此他们急于向PBM支付回扣。但是药品工厂不愿意承担自己的费用，因此他们必须提高毒品的价格。此外，PBM拒绝披露该药物的成本价格，并禁止药房和保险公司披露相关信息。因此，患者无法知道PBM是否减少了支出。但是公众的看法和调查数据都表明，美国的药品价格越来越昂贵。

在美国，处方药的价格是世界第一，它仍在上升。自1998年以来，美国司法部已开始对PBM定价的调查。到目前为止，已经进行了各种诉讼和评论，但是问题从未解决。著名的抗过敏性急救药Epipen在7年内将其价格提高了4倍以上。据说，每个Epipen的成本不超过30美元，毛利润率超过95％。国会听证会上辩护的Fangmeilan药品药品的价格为608美元，PBM为334美元，制药公司必须被迫提高价格。 PBM解释说，制药公司获得了可观的利润，但没有透露具体比例。

在此环境中，PBM是独立于制药公司和保险公司的第三方机构，其核心目标是拯救患者。但是，在现实生活中，PBM，零售药店和保险公司通常都是大健康集团的子公司。由于其高研发投资，制药公司通常不在Big Health Group的业务范围内。因此，除了制药工厂外，患者支付的所有利润都将归因于大健康组。此外，由于零售药店，保险公司和PBM是同一组的不同子公司，因此它们将提高价格并互相创造利润。例如，PBM从保险公司收取管理费和服务费，另一方面，它从药房收取管理费和DIR费用（直接和间接薪酬费用）。从2010年到2020年，美国的DIR费用增加了107,400％。在大型健康集团内的剥削层面之后，这些费用最终将转移给消费者。

前美国公共服务部长亚历克斯·阿扎（Alex Aza）承认，除了PBM的患者以外的所有人都从中获利。

▍活动监督

为了获得投票和政治成就，美国政府经常对大型健康行业进行规范，好像它确实在乎美国人民的健康和生活。但是，在监督的同时，美国政府一再留下了足够的漏洞，例如限制垄断的立法，不允许公司直接获得竞争对手，并且限制保险业务的利润率不得超过15％至20％。资本很快提出了回应：垂直整合。

垂直整合表面上满足了收紧监督的要求，实现抚慰公众舆论的目的，并为大健康集团创造了更高的利润率。法规不允许收购竞争对手，而资本可以收购上游和下游供应商来控制整个工业链；法规限制了保险业务的利润率，资本可以将利润转移到上游和下游非保险业务。

MBA的教科书声称，垂直整合的目的是提高生产率，提高企业效率和用户体验。行业专家声称，开放工业连锁店将降低总体成本，减轻医疗负担，削弱医院/医生的垄断定价能力，并防止他们获得任意利润。

但是，垂直整合的现实是为患者带来更高的价格和更糟糕的服务，并为大型健康巨头带来更高的垄断和更高的利润。

从2013年到2023年，美国医疗行业发起了一波垂直合并和收购。 9个大型健康组织花费了约3250亿美元，以完成130多家公司的合并和收购。其中，UnitedHealth花费了230亿美元在六年内收购该公司。除了传统的保险业务外，它现在拥有药房，PBM和医院，还拥有70,000多名医生，并为超过2000万患者提供服务。著名的梅奥诊所只有7,000多名医生在其著名办公室下。相比之下，联合卫生集团的实力是不言而喻的。

▍奥巴马医改的困境

在2010年，作为奥巴马总统的主要政治成就，“奥巴马健康保险”似乎扩大了保险范围，但保险的质量大大降低了，因此医疗服务的质量进一步降低了。有两个主要原因：

首先，无论是医院还是保险公司，在不变甚至缩小的总体医疗资源的背景下，人均医疗资源都将不可避免地减少。 2024年的一项调查显示，在美国的23个主要城市中，第三次任命的平均等待时间（用于衡量患者就诊的常用指标之一）高达38天，远远超过了14天的行业基准。同年的集体诉讼表明，保险巨头Cigna雇用的三名医生拒绝在两个月内支付超过300,000份索赔，每种情况平均花费约1.2秒，有时甚至没有提起。

其次，私人保险公司只愿意继续运营高利润区域或业务范围。即使他们总体上赚了很多利润，他们也倾向于削减甚至关闭低营利区或业务范围。 2016年4月，美国最大的保险公司联合卫生集团宣布，它将立即在22个州的奥巴马医改服务中撤出，这些州造成损失，并继续在12个良好的国家中运作。同年5月，美国第三大医疗保险公司Humana宣布，它将停止或大大减少至少三分之二州的个人医疗保险产品的运行，并将资源集中在有利的企业上，例如公司医疗保险。当大型保险公司退出奥巴马医改时，购买医疗保险的普通百姓的选择受到严重限制。截至2017年3月，美国近三分之一的保险公司在美国的奥巴马医改交易所中遇到了努力。

奥巴马医改的成本由政府支付给私人保险公司。一方面，政府不能有效地限制保险公司的利润，只能支付上涨的保费；另一方面，政府可以迫使纳税人缴税。最后，医疗费用的增加仍然由普通百姓承担。

医疗保健已成为美国最认真的垄断和最有利可图的行业，也许没有人。在美国，这四家最大的保险公司拥有市场份额的50％以上，这三个最大的PBM拥有超过市场份额的80％以上，这三个最大的药品批发商占市场份额的92％，而三家最大的零售药店则占市场份额的60％以上。

▍美国特殊奇迹：医疗破产

从1980年到2018年，美国的人均医疗支出增加了三倍。医疗债务甚至医疗破产已成为美国资本主义的奇观。在美国，医疗债务甚至不是穷人和老年人的“专利”，而是涵盖所有年龄段和所有收入群体的普遍现象。

调查显示，在2022年，美国有超过1亿人（包括41％的成年人）被困在医疗债务中，其中四分之一的人欠了超过5,000美元。美联储调查显示，将近40％的美国人无法在工作日支付400美元的惊喜费用。因此，超过1,000元的医疗费用足以迫使他们借用。大约五分之一的人说他们永远不会期望还清债务。其中，30岁以下的成年人的医疗债务几乎是65岁以上年龄的人的两倍。即使是中等和高收入的人也不幸免。在年收入超过90,000美元的人群中，有26％的人负担医疗债务。三分之二的受访者由于无法支付医疗费用而推迟了治疗；数百万人流离失所或破产。 2007年，当经济危机尚未爆发时，美国的一个家庭每90秒申请破产。由于医疗原因，有62％的人无力偿债。大多数债务人受过良好的教育，属于中产阶级，四分之三拥有医疗保险，无法逃避由于疾病而造成贫困的命运。

由于医疗费用太高，因此许多医院拒绝接受债务谈判。这导致了一家新业务，其中一家公司专门帮助患者协商债务，然后收集重新谈判金额的份额。医疗贷款业务也已经出现，一些机构专门提供高息医疗贷款。金融衍生品也出现了。医疗系统将患者的债务打包，并将其出售给收债公司。收款公司随后去了患者收取债务并从中收取利润。

在这一点上，美国的非正常医疗费用已经培养了债务谈判公司，收债公司，贷款公司，资产管理公司以及医疗领域的不良资产处置公司...从而为美国GDP的强劲增长做出了重要贡献。

summary

经过40多年的“自由”在美国医疗领域的发展，人们对大型健康行业的理解变得越来越清晰，并且“托管医疗服务”长期以来一直臭名昭著。即使学术和行业想捍卫它，他们通常也需要考虑公众的情绪，并找到一些棘手的角度和美化数据以进行合法的托管护理。

但是，当我们在中国互联网上搜索诸如“托管医疗服务”，“ PBM”，“医疗 +保险”之类的关键字时，出现了大多数压倒性的赞美词。关于托管护理的一组完整的修辞学曾经在美国被广泛推广，但被历史证明是利益集团欺骗公众的谎言。现在，这套宣传话语已被复制到中国。联合健康的大型团体模型已成为赚钱的模板。与外国资助医院进入中国市场的消息相比，美国医疗自由化，私有化和市场化的历史课程更值得中国的学习和警惕。